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骨科常见病诊疗规范
时间:2015-12-07 12:57:31  来源:  作者:

 

骨科常见病诊疗规范
股骨骨折
【 病史采集 】 
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果,过去有无类似病史。
【 检 查 】 
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。
2. 辅助检查:
(1)摄伤侧X线片。
(2) 血常规、血型及凝血四项检查。老年病人查心电图、血糖。
【 诊 断 】 
1. 具有外伤史。
2. 肢体疼痛,功能障碍。
3. 骨折专有体征:畸形、骨擦感(音)、反常活动。
4. 合并症体征。
5. X线片骨折征象。
【 治疗原则 】 
1. 手法复位、外固定:选择石膏,滑动型骨牵引。
适应证:
(1) 儿童。
(2) 病人体质差,不能耐受手术。
(3) 骨折可疑,复查X线片前宜外固定。
2. 急症手术适应证:
(1) 开放性骨折。
(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。
(3) 合并其它重要脏器损伤,病人一般情况尚可,手术后有利于搬动。
3. 择期手术适应证:
(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。
(2) 没有急症手术客观条件。
(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。
(4) 关节内骨折。
(5) 骨折不愈合或延迟愈合。
(6) 对儿童慎重考虑。
4. 手术方法选择:
(1) 股骨粗隆间骨折:可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。
(2) 股骨干中段以上骨折:选用髓内针、钢板等。
(3) 股骨干中段以下骨折:可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。
(4) 股骨髁及髁上骨折:可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。 
5. 辅助性治疗:
(1) 抗生素。
(2) 抗休克:止痛、输血、补液。
(3) 预防、防止并发症,老年患者术后及时应用低分子肝素,预防下肢深静脉血栓形成。
(4) 针对其它器官、组织损伤应用药物。
(5) 物理治疗。
(6) 功能锻炼 可用辅助设备、器械。
【 疗效标准 】 
1. 治愈:不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
2. 未愈:未达到上述标准。
【 出院标准 】 
骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院,门诊随访。
颈 椎 病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现为颈椎病。
【 病史采集 】 
1. 年龄:多发生于40岁以上。
2. 病史:缓慢,症状时轻时重,反复发作。
3. 症状:头、颈、肩疼痛;上肢放射性麻木或疼痛;下肢乏力,行走不稳;大小便功能失常;体位性眩晕或曾有猝倒发作;眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。
【 体格检查 】 
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退,躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性:霍氏征,巴氏征。
6. 四肢肌张力增高,腱反射亢进。
【 辅助检查 】
摄颈部X光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。
【 诊断和鉴别诊断 】 
1. 一般原则:
(1) 临床症状与影像学表现一致可确诊。
(2) 有典型的临床表现而影像学正常,应除外其它疾病方可作出诊断。
(3) 仅有影像学表现而无典型临床症状,诊断不成立。
2. 分型:
(1) 颈型:
(2) 主诉头、颈、肩疼痛,并伴有相应的压痛点。
1) X光片显示颈椎不稳。
2) 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
(3) 神经根型:
1) 典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经支配的区域相一致。
2) 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3) 影像学表现与临床症状相符合。
4) 痛点封闭无显效。
5) 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病,如:肿瘤,胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。 
(4) 脊髓型:
1) 出现颈脊髓损害的表现。
2) X光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3) 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4) 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
(5) 椎动脉型:
1) 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2) 旋颈试验阳性。
3) X光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4) 多伴有交感神经症状。
5) 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6) 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7) 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
(6) 交感神经型:头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。X片有颈椎失稳、退变表现,椎动脉造影阴性。
(7) 其它:如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
【 治疗原则 】 
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗,只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗:
(1) 颈椎牵引疗法:用枕颌布带牵引,重量3~6公斤;每日1~3次;每次1/2~4小时。
(2) 理疗。
(3) 围领或颈托。
(4) 药物治疗:非甾体类消炎止痛药,维生素类药及中医中药。
2. 手术治疗:
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效,严重影响正常生活或工作者。
(1) 前路术式:目的是彻底减压、稳定颈椎。
(2) 后路术式:目的是扩大椎管,解除脊髓压迫,尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【 疗效及出院标准 】 
1. 非手术治疗一般在门诊治疗,临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线,无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。
 
腰椎间盘突出症
【 病史采集 】 
1.发病时间,是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2.腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。
3.每次发作的诱因,既往的治疗情况。
4.是否出现大、小便障碍,鞍区感觉异常。
【 体格检查 】 
1.腰椎侧凸。
2.腰部活动受限。
3.压痛及骶棘肌痉挛。
4.直腿抬高试验及加强试验阳性。
5.感觉异常:腰5神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;骶1神经根受累者,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6.肌力下降:腰5神经根受累者,踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7.反射异常:骶1神经根受压,踝反射减弱或消失;马尾神经受压,肛门反射减弱。
【 辅助检查 】 
摄X光片、CT、MRI、X线造影,B型超声,电生理检查等。
【 诊断及分型 】 
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。
常见分型:
1.膨隆型。
2.突出型。
3.脱垂游离型。
4.Schmorl结节及经骨突出型。
【 鉴别诊断 】 
1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别
(1) 腰椎结核,腰椎肿瘤,常有典型的临床表现,利用影像学检查可协助诊断。
(2) 腰肌劳损,棘上、棘间韧带损伤。
(3) 第3腰椎横突综合征:以第3腰椎横突尖压痛为典型表现,局部封闭效果好。
(4) 椎弓根峡部不连。
(5) 脊椎滑脱:从X线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
(1) 神经根及马尾肿瘤,依据影像学予以鉴别。
(2) 椎管狭窄症:主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现,需仔细研判X线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30~40%的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
(1) 梨状肌综合征:以臀部和下肢痛为主要表现,髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。
(2) 盆腔疾病:如肿瘤、炎症等。
【 治疗原则 】 
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术疗法,或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
(1) 卧床休息:必须坚持1周,之后带腰围起床作适度的活动。
(2) 持续牵引。
(3) 理疗。
(4) 硬膜外封闭疗法:曲安奈得40mg,加2%利多卡因4~6ml行硬膜外封闭注射,每7天1次,3次为一疗程,间歇2~4周可再用一疗程。
2. 手术治疗
(1) 目的:解除压迫。
(2) 原则:有限术野,充分减压,维持稳定。
(3) 常见术式:
1) 椎板开窗椎间盘摘除术。
2) 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
【 疗效及出院标准 】 
1. 非手术疗法常在门诊进行,临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗:病人术后临床症状逐渐消失,神经功能逐渐恢复,无近期并发症则为临床治愈,拆线后可出院,门诊随访。
骨与关节感染
【 病史采集 】 
1. 二十四小时内必须完成病历采集。
2. 病历采集的内容应包括⑴全身情况:发热的性质、程度、诱因及有否寒战。⑵局部表现:患病关节疼痛的性质、程度,有无红、肿、热、痛。关节处于什么被动位置,是否有关节脱位。
【 体格检查 】 
局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。
【 辅助检查 】
1. 化验:白细胞计数明显增高,血培养常呈阳性。
2. X线检查:早期可见关节肿胀,并有关节间隙增宽。继而软骨下骨质疏松破坏,并逐渐出现增生和硬化。晚期关节间隙变窄趋向消失,发生纤维性或骨性强直,部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。
3. 关节穿刺:关节液检查是确诊的重要依据。早期关节液可呈浆液性或混浊状,晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。
【 诊断标准 】 
1. 全身症状:急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。
2. 局部表现:受累关节剧痛,并有红、肿、热、痛。由于肌肉痉挛,关节常处于屈曲位,久之可发生关节挛缩,甚至有半脱位或脱位。
早期根据全身症状和体征及局部表现,结合血白细胞计数、血培养、X线检查及关节穿刺,一般可作出明确诊断。但须与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。
【 治疗原则 】 
早期诊断,及时正确处理。
1. 全身治疗:全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。
2. 局部治疗:
(1) 固定:急性期应用石膏、夹板或牵引等法制动患肢,有利于减轻肌痉挛和疼痛、防止畸形,避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。后期关节强直已不可避免时,应固定患肢于功能位。
(2) 关节穿刺、冲洗:先吸出关节内渗出液,然后以生理盐水冲洗,再注入抗生素。一般每天冲洗一次,至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈早期进行愈好。
(3) 关节切开引流术:经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓,则及时切开引流。切开关节后,去除脓液及坏死组织,然后以生理盐水冲洗至引流液清晰,然后注入抗生素,缝合伤口;关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开引流。
3. 恢复期治疗:
(1) 功能锻炼:一旦局部炎症消退,则应及时行主动肌肉收缩锻炼,如无不良反应,可开始进行自动关节运动(先行非负重锻炼)。
(2) 牵引:关节已出现畸形者,应以牵引法逐步纠正,而不宜使用强力手法纠正。
(3) 后遗症治疗:关节强直于功能位而无疼痛者,可不行手术治疗,但部分病例按患者职业或生活的要求,可行关节成形术甚或人工关节置换术。但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。关节强直于非功能位者,可采用截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位,部分可采用关节成形术或人工关节置换术。陈旧性病理性脱位多发生于髋关节,疼痛严重或需长时间站立工作者,可行关节融合术,根据病情也可选用人工关节置换术。
【 疗效及出院标准 】 
1. 治愈:发病四周内症状消失,关节活动正常,化验及关节穿刺检查结果均正常,X线片显示关节间隙正常,关节面光滑,软骨下骨质无破坏,并经连续观察一年,症状无复发。
2. 好转:全身及局部症状好转、稳定,化验及关节穿刺检查结果均正常,关节僵硬,畸形或强直,偶有复发,X线片显示关节面不光滑,有软骨下骨质破坏。
3. 未愈:未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院,但要定期随诊。

关于骨科疾病预防及治疗。

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